第2号様式（第7条関係）年月日立川市長殿住民基本台帳法（昭和42

第２号様式（第７条関係）
住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書
年
立川市長
月
日
殿
住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第11条の２の規定により、次のとおり申し出ます。
1 住民基本台帳の一部の写しの閲覧の申出
申
出
者
氏
名
印
（名称及び代表者名）
（※共同申出者がいる場合は、共住
同申出者も記入してください。
）
閲
覧
閲
希
覧
望
時
所
（所在地）
電話番号
日
間
※開始
時
分～終了
時
分
閲覧事項の利用目的
（具体的に記入してください。）
申出に係る住民の範囲
□住所 □氏名 □生年月日 □性別
（町名・項目等）
（町名）
閲
氏
名
住
所
電話番号
覧
者
法人閲覧事項取扱者の範囲
印
活動
責任者
氏名（又は役職名）
氏
名
住所
閲覧事項の管理方法
利
用
す
る
場
合
※
調
査
研
究
に
成果の取扱い
実施体
制
（※委託者がいる場合）
（名称及び代表者名）
住
所
（所在地）
※閲覧開始時刻を連絡無く、１０分経過すると閲覧予約はキャンセルとなります。
２個人閲覧事項取扱者の申出
氏
名
住
所
個人閲覧事項取扱者の
指定をする理由
職員記入欄
開始
時
分確認
終了
時
分確認
延べ時間
時間
分
閲覧人数
金額
人分
確
認

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