様式第 1 号(第 3 条関係) 定住促進住宅使用許可申請書 年 釜石市長 月 日 様 申込者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 次のとおり使用したいので、申請します。 使 用 希 望 室 号棟 号室 申込者及び同居しようとする親族 氏 名 続柄 生年月日 職業 勤務先の名称 及 び 職 種 同居別 備 考 本人 使 申 用 請 期 の 理 自 平成２８年１１月 １日 至 平成３１年１０月３１日 間 使用料３５，０００円 由 自動車の所有状況： 台 誓 約 書 現時点で釜石市に住民登録がされていない場合、使用許可後３ヶ月以内に釜石市に住民登録 をします。 下記の事業所等に 就労 ・ 採用内定 しております。 （事業所等）所 在 地 名 称 電話番号 申込者及び同居しようとする親族は暴力団員ではなく、このことについて、市長が警察署長 に照会することに同意します。 なお、使用許可申請書の内容に虚偽のある場合には、入居の許可を取り消され、直ちに住宅 を明け渡すことについて異議ありません。 平成 年 月 日 現住所 氏 名 ㊞ ※使用許可申請書に記載された内容に虚偽のある場合又は入居資格を欠くに至ったときは、 申込を無効としますので、あらかじめ御承知ください。
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