委
任
状
年
私、
月
日
は
(委任する日本人の方の氏名)
在上海日本国総領事館別館での離婚証明申請・受領等一式について
に委任します。
(委任される方の氏名)
委任する方
名前：
電話：
旅券番号：
（旅券の写し添付）
委任される方
名前：
電話：
身分証番号：
委任者署名