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委
任
状
在リオデジャネイロ総領事館殿
代理人
氏
名：外務一郎
生年月日：昭和５７年４月４日
住
所：ｘｘｘｘｘ,ｘｘｘ, Rio de Janeiro-RJ
私は下記の理由から在留証明書申請手続きを行うことができません
ので、上記の者を代理人として、在留証明書を申請する権限を委任します。
理
由：病気のため
なお、現住所を立証する文書を委任状に添付するとともに、私名義
の現に有効な旅券または身分証明書を代理人を通じ提示いたします。
平成２９年４月１日
委任者
氏
名：霞ヶ関太郎
生年月日：昭和４３年３月３日
住
所：ｘｘｘｘｘｘ,ｘｘｘ, Rio de Janeiro-RJ
委任者署名：霞ヶ関
太郎

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