委 任 状
在ホノルル日本国総領事
代理人
殿
氏名
：
住所
：
電話番号：
私は、下記の理由から在留証明書の受領ができませんので、上記の者を代理人と
して、在留証明を受領する権限を委任いたします。
理由：
平成
年
委任者
月
氏名
日
：
電話番号：
委任者署名：

署名欄は、委任される日本人の方の直筆でお願いします。 （原則添付する

委任状 - 在上海日本国総領事館

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委任状

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