委任状

委
任
状
在リオデジャネイロ総領事館殿
代理人
氏
名：
生年月日：
住
所：
年
月
日
私は下記の理由から在留証明書申請手続きを行うことができません
ので、上記の者を代理人として、在留証明書を申請する権限を委任します。
理
由：
なお、現住所を立証する文書を委任状に添付するとともに、私名義
の現に有効な旅券または身分証明書を代理人を通じ提示いたします。
平成
委任者
年
月
日
氏
名：
生年月日：
住
所：
年
月
日
委任者署名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

Download Report