委任状（年金分割の合意書請求用）

委任状(年金分割の合意書請求用）
代理人(委任される方）
本人との
関係
フリガナ
氏名
生年月日
年月日
︺
電話番号（
T
)一（
)一（
住所
1
私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
ご本人(委任をする方）
閏
口
基礎年金番号
作成日
平成年月日
フリガナ
(旧姓
T
年月
■■一
④ 生年月日
氏名
）
電話番号（
、一r
ノ、
1−イ
ノ、
）
住所
委任する内容
標準報酬改定請求書を提出する権限及び年金分割の合意書に記載され
た署名が間違いなく私本人のものであることを年金事務所長等に申し立て
る権限を委任いたします。
I

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