マイナンバー用

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重要委任状は、「委任する本人」がすべてを自筆記入してください。
委任状
平成
年
月
日
神川町長あて
本人（委任する方）
住
所
氏
名
㊞
生年月日
電話番号
（日中に連絡がとれる連絡先を必ず記入してください）
私に係る、神川町役場に返戻された本人及び同一世帯員の通知カード交
付申請につき、次の者を代理人と定め、その権限を委任しました。
代理人（窓口に来る方）
住
所
氏
名
生年月日
※窓口では委任する方及び窓口に来る方の本人確認書類（原本）の提示が必要です。

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