委任状 - 在上海日本国総領事館

委任状
在上海日本国総領事 殿
代理人
氏名:
生年月日:
住所:
1.私は,以下の理由から在留証明申請手続きを行うことができませんので,上記の者を
代理人として,在留証明を申請する権限を委任します。
理由:
2.なお,現住所を立証する文書の原本を委任状に添付するとともに,私名義の現に有効
な旅券(原本)を代理人を通じ提示します。
年
委任者
月
日
氏名:
生年月日:
住所:
委任者署名