委任状
在上海日本国総領事 殿
代理人
氏名：
生年月日：
住所：
１．私は，以下の理由から在留証明申請手続きを行うことができませんので，上記の者を
代理人として，在留証明を申請する権限を委任します。
理由：
２．なお，現住所を立証する文書の原本を委任状に添付するとともに，私名義の現に有効
な旅券（原本）を代理人を通じ提示します。
年
委任者
月
日
氏名：
生年月日：
住所：
委任者署名