様式第３（第４条関係）
介護保険被保険者証交付申請書
鹿児島市長　殿
次のとおり申請します。
申請年月日
申請者氏名
平成　年　月　日
本人との関係
〒
申請者住所
電話番号　（　）　＊申請者が被保険者本人の場合は、申請者住所の欄の記載は不要です。
個人番号
明　・　大　・　昭
フリガナ
被
保
険
者
生年月日
年　月　日
被保険者氏名
性　別
男　・　女
〒
住　所
電話番号　（　）　医療保険者名
医療保険被保険者証
記　号 番 号
委　任　状
平成　年　月　日
鹿児島市長　殿
私の介護保険被保険者証の交付申請及び受領について、下記の代理人に委任しま
す。
＜代理人＞（窓口へ来られる方）
住　所
氏　名
生年月日
明治　・　大正
昭和　・　平成
年
月
日
＜被保険者＞（委任される方）
住　所
印
氏　名
生年月日
明治　・　大正
昭和　・　平成
年
月
日
※代理人が窓口へ来られる際は、代理人の本人確認ができるもの（運転免
許証等）をご持参ください。

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