様式第１（第２条関係） 介護保険資格取得・異動・喪失届 受付 入力 鹿児島市長 殿 次のとおり届け出ます。 個 人 番 号 資格異動年月日 フリガナ 取得・異動・喪失 届出人氏名 年 月 日 〒 取得事由 喪失事由 異動事由 届出人住所 市外転入 市外転出 氏名変更 職権復活 職権復活 住所変更 ＜届出事由＞ ６５歳到達 死亡 世帯変更 ＜新住所＞ 〒 適用除外非該当 適用除外該当 その他取得 その他喪失 電話番号 ＜届出日＞ ＜異動日＞ 年 月 日 年 月 日 ＜旧住所＞ 〒 ＜本年１月１日の住所＞ 〒 被保険者番号 氏 名 生年月日 性 別 続 柄 個 人 番 号 介護保険施 要介護認定 設入所の有 の有無 無 フリガナ 明・大・昭 男 ・ 女 世帯主 有 ・ 無 有 ・ 無 男 ・ 女 有 ・ 無 有 ・ 無 男 ・ 女 有 ・ 無 有 ・ 無 男 ・ 女 有 ・ 無 有 ・ 無 男 ・ 女 有 ・ 無 有 ・ 無 ・ ・ フリガナ 明・大・昭 ・ ・ フリガナ 明・大・昭 ・ ・ フリガナ 明・大・昭 ・ ・ フリガナ 明・大・昭 ・ ・ 備 考 ※被保険者及び世帯主以外の方が届出人となる場合は委任状が必要です。 委 任 状 平成 年 月 日 鹿児島市長 殿 私の介護保険資格取得・異動・喪失届の交付申請及び受領について、下記の代理人に委任します。 ＜代理人＞（窓口へ来られる方） 住 所 氏 名 生年月日 明治 ・ 大正 昭和 ・ 平成 年 月 日 ＜被保険者＞（委任される方） 住所 印 氏名 生年月日 明治 ・ 大正 昭和 ・ 平成 年 月 日 ※代理人が窓口へ来られる際は、代理人の本人確認ができるもの（運転免許証 等）をご持参ください。
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![介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [71KB pdfファイル]](http://s1.expydoc.com/store/data/007213984_1-5f80991392be207f73876894369e7ce7-250x500.png)
