記載例 代筆者がすべて記入 代 筆 理 由 書 申 請 人 住 所 鶴岡市 馬場町９番２５号 氏 名 鶴 岡 太 郎 この場合「鶴岡一郎さん」 がすべて記入します。 上記の申請人が印鑑登録に関する手続きを行うにあたり、傷病その他の身体的事情に より書類を自署できないため、本人の意思を確認した上で書類を代筆しました。 記 入 日 代 筆 者 忘れずにご記 入ください。 平成 ● 年 ● 月 ● 日 住 所 鶴岡市 馬場町９番２５号 氏 名 鶴 岡 一 郎 生年月日 大正・昭和・平成 ３４ 年 ４ 月 ２１ 日 代筆の理由 （該当を○で囲む） スタンプ印不可。代 理人と別の印鑑を 押してください。 一 郎 ㊞ 高齢・手が不自由・その他（ ）により字が書けないため 代筆者がすべて記入してください。登録申請者、代理人が記入するところはありません。 代 申 請 人 住 所 氏 名 筆 理 由 書 鶴岡市 上記の申請人が印鑑登録に関する手続きを行うにあたり、傷病その他の身体的事情に より書類を自署できないため、本人の意思を確認した上で書類を代筆しました。 記 入 代 筆 者 日 住 所 氏 名 生年月日 代筆の理由 （該当を○で囲む） 平成 年 月 日 ㊞ 大正・昭和・平成 年 高齢・手が不自由・その他（ 月 日 ）により字が書けないため
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