見 本 委 任 状 委 平成 ○○ 年 ○○ 月 平成 足立区長 委任する人（本人） 委任する人（本人） 所 氏 名 生年月日 電話番号 足立区 中央本町一丁目１７番１号 番号 太郎 明・大・昭 ・平・西暦 （ ０３ 印 ４７ 年 １ 月 ） １２３４ ― １ 状 ○○ 日 足立区長 住 任 日 住 所 氏 名 生年月日 ５６７８ 年 月 日 足立区 印 明・大・昭 年 ・平・西暦 電話番号 （ 月 ） 日 ― 私は、下記の者を代理人と定め、次の事項に係ることを委任します。 私は、下記の者を代理人と定め、次の事項に係ることを委任します。 委任内容 通知カードの受領 委任内容 通知カードの受領 代理人 代理人 住 所 氏 名 生年月日 電話番号 ○○県△△市▽▽ １ 丁目 ２ 番 ３ 号 番号 花子 本人との関係（ 明・大・昭 ・平・西暦 （ ０９０ ４３ 年 ） １２３４ ３ 月 ― 姉 ） ３ 日 ５６７８ この書面は必ず、委任者本人が全て記入し・押印してください。 ※委任者以外の人が書くと無効です。 住 所 氏 名 生年月日 電話番号 本人との関係（ 明・大・昭 年 ・平・西暦 （ ） ） 月 日 ―
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