印
委
任
状
平成
年
月
日
（あて先）山形市長
住 所
山形市
氏 名
印
私は、山形市予防接種（Ａ類疾病）の県外接種費用にかかる補助金の申請(請求)及び受領
について下記の者に委任します。
住 所
氏 名
続 柄
印

委 任 状

委 任 状 記載例

委 任 状 記載例

市立病院済生館 平成27年度組織図

2．相 談 役 相談役 北海道 旭川市長 西川 将人 相談役 北海道 千歳市長