住所氏名印

○申請等をする本人が記入し、委任者の氏名は必ず自書してください
委
任
状
【代理人】
住
所
氏
名
私は、上記の者を代理人と定め、次の事項に関する権限を委任します。
・通知カードの記載事項変更届
・通知カードの紛失届
委任事項
・通知カードの再交付申請
(委任事項に丸をしてください)
・通知カードの返納届
平成
年
月
日
【委任者】
住
所
氏
名
印

Download Report