印
委
任
状
平成
年
月
日
（あて先）山形市長
住 所
山形市
氏 名
印
私は、平成２８年度山形市Ｂ型肝炎予防接種(任意接種)費用補助金交付の申請(請求)及び
受領について下記の者に委任します。
住 所
氏 名
続 柄
印

委 任 状 - 山形市

様式第7号 使用料 山形市霞城セントラル広場 減免申請書 占用料 平成

路外駐車場休止（再開）等届出書

様式第1号 山形市霞城セントラル広場使用許可申請書 平成 年 月 日

委 任 状 記載例

委 任 状 記載例

市立病院済生館 平成27年度組織図