委任状

印
委
任
状
平成
年
月
日
（あて先）山形市長
住所
山形市
氏名
印
私は、平成２８年度山形市Ｂ型肝炎予防接種(任意接種)費用補助金交付の申請(請求)及び
受領について下記の者に委任します。
住所
氏名
続柄
印

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委任状 - 山形市

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委任状記載例

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