被保険者家　族健康保険被保険者が記入するところ被保険者資格取得日 ○○○○ 番号ケﾌﾘｶﾞﾅンポタロウ健　保　太　郎昭和・平成　61　年　7　月　31　日事業所名及び部署株式会社○○○○ 出産した年月日出産した医療機関等の名称・所在地被保険者（申請者）住　所東京都○○区○○町1-1-1 電話　○○（　○○○○　）○○○○ 日中連絡の取れる連絡先　○○○　( ○○○○ ) ○○○○ 電話　（内線）健　保　花　子平昭生年月日生産児数（名称） 1 被保険者と出産した者の　続　柄 63　年　8　月　31　日死産児数 ○○○（　○○○　）○○○○ （内線○○○）妻死産の時はその妊娠経過期間人週人（所在地）〒○○○-○○○○ ○○○産婦人科病院神奈川県○○市○○1-2-3　電話　○○○（　○○○　）○○○○ 有・無出産した医療機関の産科医療補償制度加入の有無海外で出産した場合はその旨ｹ　ﾝ　ﾎﾟ　ｹ　ﾝ　ﾀﾌﾘｶﾞﾅ出生児の氏　名出生児が被保険者の被扶養者であるかどうか被保険者と出　生　児の　続　柄健　保　健　太 ①被保険者が資格喪失後6ヶ月以内の出産で申請する場合、現在の保険証の長男保険者名（国民健康保険又は、健保組合名など） ②被扶養者が認定後6ヶ月以内の出産で申請する場合、以前加入していた保険証の ※医師・助産師又は市区町村長が証明する欄はどちらか一方で証明を受けてください。ある　・　ない出生児が被保険者の被扶養者でないときはその理由該当者のみ電話　（　）記　号番　号証明欄被保険者氏名（世帯主名）（※海外で出産した場合、証明欄の記載証明は省くことができます。添付書類Ａ、Ｂ提出してください。）出産年月日平成　年　月　日生産又は死産の別出生児の数単　胎　・　多　胎（　児）備　考市区町村長の証明欄本籍生　産　・　死　産　（妊娠第　月又は第　週）上記のとおり相違ないことを証明する。平成　年　月　日医師または市区町村長の証明欄医療施設名の名称・所在地医師・助産師名出生届出日㊞電話　（　） ※海外で出産した場合、証明欄の記載証明は省くこと筆頭者氏名ができます。下記添付書類A、Bを提出してください。平成　年　月　日出生年月日出生児氏名平成　年　月　日平成　年　月　日市区町村長名銀　行信用金庫㊞飯田橋本　店支　店普通　・　当座口　座　番　号名義人（フリガナ）ケンポ　タロウ ○○○○○○○ ※被保険者名義の口座を必ずご記入ください（ご注意） ※ 医師・助産師による週数の証明がない場合は、母子手帳の記載ページの写しを添付してください。 ≪添付書類≫ ① 医療機関等との合意文書の写し（申請先の保険者が当組合である旨を記載したもの） ② 分娩機関が発行する領収書のコピー（産科医療補償制度加入医療機関等においては証明するスタンプが押されたもの） ≪海外で出産した場合の添付書類≫ Ａ）医療機関または公的機関等で発行された出産の事実を証明するものＢ）上記証明書の日本語訳（翻訳者の住所、氏名が記されているもの）平成　27　年　11　月　5　日提出受付日付印ＧＬＶ健康保険組合理事長　殿必ず週数をご記入ください。上記のとおり相違ないことを証明する。三井住友 ※ 生産の場合でも、医師・助産師の証明欄支払金融機関平成年　月　日 ○○○-○○○○ 〒 ○○○部平成　27　年　10　月　30　日被保険者資格喪失日（喪失後の場合）㊞生年月日被扶養者の出産である場合はその者の氏名 27 年　10　月　1　日平成健保被保険者（申請者）氏名と印 ○○○○ 記号被保険者証の記号番号直接支払制度を利用しない場合又は　海外で出産した場合出産育児一時金支給申請書