事務局長事務局次長出家産出族費費産記号 853 番号 1000 氏資格取得年月日昭和平成 20 年 4 フリガナキウサイ出産者氏名出産平成請出求金額家 27 共済年月年産族出産に関する医師又は助産婦の証明出 4 キョウサイ月共名月 1 ハ 1 日ナ花済課　員産族費出産タロウ所属機関コ太郎資格喪失年月日続柄子日フリガナ日出産児氏名キョ費所在地 ○○市○○○町○○○番地○○ 年認共サ済月定昭和平成ウ円名称 ○○市平成妻費産長組合員組合員証ョ ※ 出決定額家請求書フリガナ課イ年 23 年 4 ジロウ次日月月日 1 日組合員との続柄郎長男左記のとおり証明します。費 420,000 円出産・死産等の別出死産（妊娠流産（妊娠 1 2 3 4 〒 ○○○－○○○○ 産住か月）か月）母体保護法に基づく人工妊娠中絶証明者 ○○市○○○町○○○番地 ○○ 病院名 ○○○病院の他出産児数単胎・多胎出産年月日平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 5 所そ氏名 ○○○○○○ 印上記のとおり請求します。香川県市町村職員共済組合理事長殿平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日〒請求者 ○○○－○○○○ 住所 ○○市○○○町○○○番地○○ 氏名共済太共印済郎上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日職名 ○○○市長氏名 ○○○○○○ 所属所長申立書公印印同一事由により他の社会保険から受けることができる出産費(分娩費)の権利は、本請求に伴い放棄します。平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日出産者氏名共済花子共印済申立書欄は、被扶養者として認定後６ヶ月以内の配偶者の方が他の社会保険から出産費を受ける権利を放棄する場合に記入してください。 2 産科医療保障制度対象分娩の確認のため、医療機関等が発行した領収書又は請求書の写し及び医療機関等との直接支払制度利用に関する合意文書（写し）を添付してください。 3 ※印欄は記入しないでください。 1