Nennungsformular_Jura2016

Nennung für die 14. Fürst von Wrede Rallye
des MSC-Jura am Samstag, 2. April 2016
l
Wird vom Veranstalter ausgefüllt:
Tobias Enderlein
Ellinger Weg 1
START-NR:
Nennungseingang:
Nenngeld EUR per ÜBERWEISUNG
Versand der Nennungsbestätigung
mit Unterlagen am:
91798 Höttingen
Gruppe:
Telefon: 09141/71439
E-Mail:
[email protected]
Klasse:
Alle Unterlagen an den Fahrer
Beifahrer
Ergebnisliste per Post
ja
(Ohne Angaben erfolgt der Versand an den Fahrer)
nein, ich lade sie mir vom Internet
Gruppe:
Klasse:
Fahrer:
Beifahrer:
Pseudonym:
Pseudonym:
Name:
Name:
Vorname:
Vorname:
Straße:
Straße:
PLZ Ort:
PLZ Ort:
DAM-Nr.:
DAM-Nr.:
geb. am:
geb. am:
Telefon:
Telefon:
Email:
Email:
Club:
Staatsangehörigkeit:
Club:
Staatsangehörigkeit:
Bitte nicht ausfüllen:
Start-Nr:______________
Klasse:_______________
Mannschaft:___________
Kfz-Schein
O
Verzichtserklärung
O
Versicherung
O
Lizenz Fahrer
O
Lizenz Beifahrer
O
Führerschein Fahrer
O
Führerschein Beifahrer O
Einv. d. Erzieh.
O
Vermerke Techn.
Fahrzeug:
Abnahme:
Pol. Kennzeichen
Hubraum:
Fabrikat:
Typ:
____________
____________
Fahrgestell-Nr.:
Das Nenngeld ist bei der Nennung zu entrichten und ausnahmslos per Überweisung auf folgendes Konto:
IBAN: DE65 7645 0000 0231 086 539 BIC: BYLADEM1SRS – Sparkasse Mittelfranken Süd
Das Nenngeld in Höhe von
EUR wurde am
überwiesen.
Hiermit erkennen wir die Ausschreibungsbedingungen, insbesondere den Haftungsausschluss an.
Ort, Datum:
Unterschrift des Eigentümers (falls nicht personengleich)
Fahrer
Beifahrer

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