Nennformular der Schwarzwald Historic 2017

Scuderia – Classic Süd e.V.
Schwarzwald Historic 2017
c.o. Andreas Rudolph
Jurablick 15
79736 Rickenbach
NENNUNG
Schwarzwald – Historic 2017
Nennungsschluss 12. Juni 2017 Eingang Nennung und Nenngeld
Laufende-Nr.:
Startnummer:
(wird vom Veranstalter ausgefüllt!)
Angaben zu Fahrer und Beifahrer
Fahrer / in
Titel
Name, Vorname*
Firma, Abteilung
Straße, Haus-Nr.*
PLZ, Ort*
Land
E-Mail
Telefon*
Fax
Geburtsdatum*
Beifahrer / in
Weitere Mitfahrer/
innen
Nenngeld
Das Nenngeld beträgt pro Team 340,00 Euro (ein Fahrzeug incl. Fahrer & Beifahrer) und ist mit Abgabe der
Nennung zu entrichten.
Für jede weitere mitfahrende Person sind zusätzlich 80,00 Euro zu entrichten.
Kinder bis 12 Jahre sind frei.
Angaben zum Fahrzeug
Fahrzeugmarke*
Modell*
Baujahr*
Hubraum (in cm3)*
Leistung (in PS)*
Höchstgeschwindigkeit
(in km/h)*
Kfz-Kennzeichen*
Fahrzeughalter*
Fahrzeugbesonderheiten
Bauzeit (von, bis)
gebaute Stückzahl
Außerdem benötigen wir für das Programmheft ein Foto ihres Fahrzeuges als jpg – Datei (maximal 1MB), die Sie bitte an folgende EMail Adresse schicken: [email protected]
Die Unterzeichnenden erkennen die Bedingungen und das Reglement der Ausschreibung in allen Punkten an und verpflichten sich, diese
genauestens zu befolgen. Sie bestätigen, dass die auf der Nennung gemachten Angaben zutreffen und das genannte Fahrzeug
uneingeschränkt den Bedingungen der STVZO entspricht. Der Teilnehmer bestätigt das Bestehen einer KFZ -Haftpflichtversicherung mit
gesetzlicher Mindestdeckungssummen nach § 4 PflVG Jeder Fahrer muss einen gültigen Führerschein in der entsprechenden Kategorie
seines Fahrzeuges besitzen.. Bitte beachten Sie, dass die Voraussetzung zur Teilnahme der Erhalt einer Nennbestätigung ist.
Ort / Datum _____________________ Unterschrift Fahrer_______________________________
Mitfahrer_________________________________ Beifahrer________________________________
Verzichtserklärung des Fahrzeugeigentümers
(Nur erforderlich, wenn Bewerber, Fahrer oder Beifahrer nicht Eigentümer des einzusetzenden Fahrzeuges sind, siehe Vorderseite
Ich bin mit der Beteiligung des in der Nennung näher bezeichneten Fahrzeuges an der Veranstaltung einverstanden und erkläre den
Verzicht auf Ansprüche jeder Art für Schäden, die im Zusammenhang mit der Veranstaltung entstehen.
Ort /Datum________________________________ Unterschrift _____________________________________________
Name und Anschrift des Eigentümers in Blockschrift: ______________________________________________________

Download Report