Scuderia – Classic Süd e.V. Schwarzwald Historic 2017 c.o. Andreas Rudolph Jurablick 15 79736 Rickenbach NENNUNG Schwarzwald – Historic 2017 Nennungsschluss 12. Juni 2017 Eingang Nennung und Nenngeld Laufende-Nr.: Startnummer: (wird vom Veranstalter ausgefüllt!) Angaben zu Fahrer und Beifahrer Fahrer / in Titel Name, Vorname* Firma, Abteilung Straße, Haus-Nr.* PLZ, Ort* Land E-Mail Telefon* Fax Geburtsdatum* Beifahrer / in Weitere Mitfahrer/ innen Nenngeld Das Nenngeld beträgt pro Team 340,00 Euro (ein Fahrzeug incl. Fahrer & Beifahrer) und ist mit Abgabe der Nennung zu entrichten. Für jede weitere mitfahrende Person sind zusätzlich 80,00 Euro zu entrichten. Kinder bis 12 Jahre sind frei. Angaben zum Fahrzeug Fahrzeugmarke* Modell* Baujahr* Hubraum (in cm3)* Leistung (in PS)* Höchstgeschwindigkeit (in km/h)* Kfz-Kennzeichen* Fahrzeughalter* Fahrzeugbesonderheiten Bauzeit (von, bis) gebaute Stückzahl Außerdem benötigen wir für das Programmheft ein Foto ihres Fahrzeuges als jpg – Datei (maximal 1MB), die Sie bitte an folgende EMail Adresse schicken: [email protected] Die Unterzeichnenden erkennen die Bedingungen und das Reglement der Ausschreibung in allen Punkten an und verpflichten sich, diese genauestens zu befolgen. Sie bestätigen, dass die auf der Nennung gemachten Angaben zutreffen und das genannte Fahrzeug uneingeschränkt den Bedingungen der STVZO entspricht. Der Teilnehmer bestätigt das Bestehen einer KFZ -Haftpflichtversicherung mit gesetzlicher Mindestdeckungssummen nach § 4 PflVG Jeder Fahrer muss einen gültigen Führerschein in der entsprechenden Kategorie seines Fahrzeuges besitzen.. Bitte beachten Sie, dass die Voraussetzung zur Teilnahme der Erhalt einer Nennbestätigung ist. Ort / Datum _____________________ Unterschrift Fahrer_______________________________ Mitfahrer_________________________________ Beifahrer________________________________ Verzichtserklärung des Fahrzeugeigentümers (Nur erforderlich, wenn Bewerber, Fahrer oder Beifahrer nicht Eigentümer des einzusetzenden Fahrzeuges sind, siehe Vorderseite Ich bin mit der Beteiligung des in der Nennung näher bezeichneten Fahrzeuges an der Veranstaltung einverstanden und erkläre den Verzicht auf Ansprüche jeder Art für Schäden, die im Zusammenhang mit der Veranstaltung entstehen. Ort /Datum________________________________ Unterschrift _____________________________________________ Name und Anschrift des Eigentümers in Blockschrift: ______________________________________________________
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