Nennung 6. Hombachtalrallye

Rallye G emeinschaft
GAS
VOLL
A
im NAVC
Nennung für „6. Hombachtal – Rallye“ am 11.06.2016
Wird vom Veranstalter ausgefüllt
RG Ga(a)s im NAVC
Nennungseingang
Melanie Schultz
Sandkaut 2a
56355 Nastätten
am:
Fax.: 06772-969566
Email: [email protected]
Start–Nr.
______________
Nenngeld in EUR: ______________
per Überweisung am ____________
Gruppe
Klasse
Alle Unterlagen an :
Gruppe:
Klasse:
Fahrer:
Beifahrer:
Fahrer
Pseudonym:
Pseudonym:
Wird vom Veranstalter
ausgefüllt
Name:
Name:
Vorname:
Vorname:
Straße:
Straße:
PLZ,Wohnort:
PLZ,Wohnort:
DAM-Nr.:
DAM-Nr.:
geb. am:
geb. am:
Telefon:
Telefon:
Staatsangehörigkeit:
Staatsangehörigkeit:
Club:
Club:
(ohne Angaben erfolgt der Versand an den
Fahrer)
Beifahrer
KFZ-Schein
Versicherung
Lizenz Fahrer
Lizenz Beifahrer
Führerschein
Fahrer
Führerschein
Beifahrer
Technische Abnahme :
erfolgt am:
durch:
Fahrzeugdaten:
Pol. Kennzeichen:
Fahrgestell Nr.
Fabrikat:
Hubraum:
Typ:
Felgengrösse:
Das Nenngeld ist mit der Nennung zu entrichten.
Das Nenngeld in Höhe von EUR
wurde am __________ überwiesen (Kopie der ÜW anbei)
Es wird versichert, dass der □ Fahrer □ Beifahrer Eigentümer des einzusetzenden Fahrzeuges ist.
□ Fahrer oder Beifahrer sind nicht Eigentümer des einzusetzenden Fahrzeuges. Der Fahrzeugeigentümer gibt die unten
aufgeführte Verzichtserklärung ab.
Hiermit erkennen wir die Ausschreibungsbedingungen, insbesondere den Haftungsausschluss an.
Ort ______________________
Unterschrift des Eigentümers
_____________________________
Datum _________________________
Unterschrift des Fahrers
Unterschrift des Beifahrers
______________________________
_______________________________
Teilnahme an freiwilliger Abnahme Freitag, den 10.06.2016 ja □
nein □

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