第120回日本眼科学会総会 事前登録用払込取扱票 お願い ・事前登録締切：2016年2月25日（木）当日消印有効 ・オンラインでの参加登録もございます（クレジットカード決済のみ）。ご利用ください。 ・他の金融機関から振込される際は裏面に記載の口座までお振込みの上、本用紙に必要事項を記入したものを06-6456-4105までFAXにてお送りください。 ご連絡がない場合は住所の確定ができず、振込人が確定できませんのでご注意ください。 ・原則として、登録後のご返金は致しません。二重払込をしないようご注意ください。 ・振替払込請求書兼受領証は、領収証の代わりになるものですから、大切に保管してください。 ・事前登録を済まされた方には、抄録集とネームカードをご送付致します。 （会員の方には、抄録集は日本眼科学会にご登録の住所に送付となります。）（2016年3月中旬予定） 払 込 取 千 百 十 振替払込請求書兼受領証 万 千 百 十 円 見 本 7 1 3 8 6 7 4 第120回日本眼科学会総会 ※ 備 考 加入者名 □非会員：後期臨床研修医、大学院生、ORT、留学生等 8,000円 視能訓練士協会 会員番号 上記の者は、後期臨床研修医、大学院生、ORT、留学生であることを証明する。 氏名 ` 百 十 万 千 百 十 円 様 （消費税込み） 日 附 印 備 考 これより下部には何も記入しないでください。 千 円 主任教授又は所属長 裏面の注意事項をお読みください。 （ゆうちょ銀行） （承認番号仙第10774号） 第120回日本眼科学会総会 おなまえ ※ 料 金 ＊所属長証明欄 日 附 印 E-mail: ご 依 頼 人 □非会員：医師、企業・民間研究員等 15,000円 7 1 3 8 6 7 4 ※ 額 □会員：後期臨床研修医、大学院生、ORT、留学生等 5,000円 日本眼科学会 会員番号 TEL： FAX： 10,000円 0 2 2 4 0 加入者名 金 送付先：□勤務先（必ず勤務先名をご記入ください） □自宅 〒 - □会員：医師 記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。 送付先住所 事 前 登 録 料 氏名 カナ 氏 名 勤務先 該当箇所に点を付けてください。 切り取らないでお出しください。 事前登録締切：2016年2月25日（木）消印有効 ※抄録集、ネームカード送付先（楷書で正確にご記入ください。） ご 依 頼 人 ・ 通 信 欄 各票の※印欄は、ご依頼人において記載してください。 0 2 2 4 0 票 口座記号番号 口 座 記 号 番 号 扱 金 額 料 金 仙台 00 この受領証は、大切に保管してください。
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