第72回日本弱視斜視学会総会・第41回日本小児眼科学会総会合同学会事前登録用払込取扱票事前登録締切： 2016 年 4 月 7 日（木）当日消印有効・原則として、登録後のご返金は致しません。二重払込をしないようご注意ください。・振替払込請求書兼受領証は、領収証の代わりになるものですから、大切に保管してください。・事前登録された方には、ネームカード・領収証をご送付致します。（2016 年 6 月上旬予定）・払込取扱票にご記入いただきました個人情報は、本会の運営に関する目的以外には、利用致しません。また、第三者への開示は行いません。 00 見本払込取扱票東京口座記号番号 0 0 1 4 0 各票の ※ 印欄は、ご依頼人において記載してください。加入者名依頼人・通信欄 5 1 3 9 8 8 第 72 回 JASA & 第 41 回 JAPO 該当箇 ※ 所にご 4 点を付けてください。勤務先医師（会員）※1 医師（非会員）コメディカル（会員）※1 コメディカル（非会員）※2 学生（視能訓練学校生・医学生・留学生）※3 研修医（1∼4年）、大学院生※3 非医師、民間研究員【学会参加】【講習会】 □13,000円 □3,000円 □15,000円 □3,000円 □ 8,000円 □2,000円 □10,000円 □2,000円 □ 3,000円 □1,000円 □ 8,000円 □2,000円 □15,000円 □3,000円 ※1 会員番号をご記入ください。 ※2 所属長の証明または視能訓練士協会会員番号が必要です。 ※3 所属長の証明が必要です。会員番号（※1・2） □ 日本弱視斜視学会 □ 日本小児眼科学会 □ 日本視能訓練士協会送 □ 勤務先（必ず勤務先名をご記入ください。） □ 自宅付〒 − 先住所金額千 ※ 百料金万千百円十備考事前登録締切：2016年4月7日（木）消印有効カナ氏名所属長証明欄（※3）上記参加登録者は、当施設におけるであることを証明します。所属長署名 TEL 日附裏面の注意事項をお読みください。（ゆうちょ銀行）（承認番号東第55978号）これより下部には何も記入しないでください。十振替払込請求書兼受領証印印切り取らないでお出しください。記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。口座記号番号加入者名金額ご 0 0 1 4 0 4 5 1 3 9 8 8 第72回JASA & 第41回JAPO 千 ※ 百十万千百円十おなまえ ※ 依頼人料金（消費税込み）様日附印円備考この受領証は、大切に保管してください。