第70回日本臨床眼科学会 事前登録用払込取扱票 お願い オンラインで参加登録された方はこの払込用紙取扱票では振込しないで下さい。 ・事前登録締切（払込取扱票による登録)：2016年8月1日（月）当日消印有効 （オンライン参加登録は9月9日（金）まで可能です） ・インストラクションコースの事前受付は8月22日（月）からとなります。受付に必要なIDとパスワードは、入金確認後郵送にてお知らせいたしますが、振込後 10日∼2週間程度かかりますので余裕をもって事前登録をお願いします。なお、オンラインで参加登録される場合は、登録時にIDとパスワードが付与されます。 ・この用紙1枚で1名の申込のみ可能です。 ・原則として、登録後のご返金は致しません。二重払込をしないようご注意下さい。オンライン参加登録との二重登録にもご注意下さい。 ・振替払込請求書兼受領証は、領収証の代わりになるものですから、大切に保管して下さい。 ・事前登録を済まされた方には、プログラム・抄録集とネームカードをご送付致します。（2016年10月初旬予定） 払 込 取 票 振替払込請求書兼受領証 見 本 2 1 6 4 8 5 第70回日本臨床眼科学会 百 十 万 千 百 十 円 備 考 加入者名 ` 百 十 万 千 百 十 円 様 （消費税込み） 日 附 印 備 考 これより下部には何も記入しないでください。 千 円 （公社）日本視能訓練士協会 会員の方は、上記証明欄に会員番号をご記入ください。 裏面の注意事項をお読みください。 （ゆうちょ銀行） （承認番号名第 号） 第70回日本臨床眼科学会 おなまえ ※ 料 金 所属長署名 ご 依 頼 人 上記参加登録者は, 当施設における 研修医・大学院生・留学生・コ・メディカル（○印） であることを証明します。 3 2 1 6 4 8 5 ※ 額 FAX ※ 日 附 印 日中の連絡先 TEL 事前登録締切：2016年8月1日（月）消印有効 □ 医 師 ¥18,000 ¥ 5,000 □ 研修医※ ［新臨床研修医制度4年目（後期研修2年目）まで］ ※ □ 大学院生・留学生・コ・メディカル ¥ 5,000 □ 非医師・民間研究員 ¥18,000 0 0 8 5 0 加入者名 金 送付先：□勤務先（必ず勤務先名をご記入ください） □自宅 〒 - 事前登録料 送付先住所 E-mail 記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。 氏名かな ネームカード用 所属施設名 （全角14文字以内） 切り取らないでお出しください。 氏名 勤務先 ※プログラム・抄録集、ネームカード送付先（楷書で正確にご記入ください。） ご 依 頼 人 ・ 通 信 欄 各票の※印欄は、ご依頼人において記載してください。 3 千 ※ 口座記号番号 口 座 記 号 番 号 0 0 8 5 0 扱 金 額 料 金 00 名古屋 この受領証は、大切に保管してください。
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