第1回日本近視学会総会 事前登録用払込取扱票 お願い ・事前登録締切日：2017年3月16日（木） 当日消印有効 ・この用紙1枚で1名の申込みのみ可能です。 ・原則として、登録後のご返金は致しません。二重払込をしないようご注意ください。 ・振替払込請求書兼受領証は、領収証の代わりになるものですから、大切に保管してください。 ・事前登録を済まされた方には、プログラム・講演抄録集とネームカードを別便にてご送付致します。（2017年4月中旬頃予定） ・払込取扱票にご記入いただきました個人情報は、本会の運営に関する目的以外には、利用致しません。また、第三者への開示は行いません。 払 込 取 千 百 振替払込請求書兼受領証 十 万 千 百 4 2 0 5 1 6 第1回日本近視学会総会 ※左下の区分証明欄の①もしくは② にご記入ください。 ` 百 十 万 千 百 十 円 様 （消費税込み） 日 附 印 備 考 これより下部には何も記入しないでください。 千 円 所属長署名 裏面の注意事項をお読みください。 （ゆうちょ銀行） （承認番号東第56258号） 第1回日本近視学会総会 おなまえ ※ 料 金 ②上記参加登録者は、当施設における コ・メディカル・ であることを証明します。 日 附 印 E-mail: ①視能訓練士協会 会員番号 3,000円 ご 依 頼 人 □コ・メディカル、 研修医、等※ 12,000円 7 4 2 0 5 1 6 ※ 額 □非会員 送付先：□勤務先（必ず勤務先名をご記入ください） □自宅 〒 - 10,000円 会員番号： 0 0 1 1 0 加入者名 金 該当箇所に点を付けてください。 記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。 事前登録締切： 2017年3月16日（木）消印有効 □会員 ※区分証明欄 円 切り取らないでお出しください。 事 前 登 録 料 送付先住所 ご 依 頼 人 ・ 通 信 欄 氏 名 勤務先 氏名 カナ ※プログラム・講演抄録集、ネームカード送付先（楷書で正確にご記入ください。） TEL： 十 見 本 7 ※ 備 考 加入者名 各票の※印欄は、ご依頼人において記載してください。 0 0 1 1 0 票 口座記号番号 口 座 記 号 番 号 扱 金 額 料 金 東京 00 この受領証は、大切に保管してください。
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