第 53回日本神経眼科学会総会事前登録用払込取扱票お願い・事前登録締切：2015 年 9 月 10 日（木）当日消印有効・この用紙 1 枚で 1 名の申込みのみ可能です。・原則として、登録後のご返金は致しません。二重払込をしないようご注意ください。・振替払込請求書兼受領証は、参加登録の証明になるものですから、大切に保管してください。（2015 年 10 月下旬予定）・事前登録された方には、講演抄録集とネームカード、領収書をご送付致します。・登録区分「その他（会員／非会員）」に該当する方：研究者・教員等・Friday Pass は、11 月 6 日（金）のみ参加可能です。コ・メディカル、大学院生の方のみお申込み可能です。・認定講習会は、総会公式ホームページからお申込みください。（http://convention.jtbcom.co.jp/53janos/）サンプル払込取扱票東京 00 口座記号番号 3 2 3 6 5 5 十料金十円事前登録料氏名勤務先送付先住所ご依頼人・通信欄該当箇所に点を付けてください。医師 □会員￥10,000 □非会員￥13,000 □後期研修医￥5,000 コ・メディカル □会員￥5,000 □非会員￥8,000 学生 □大学院生￥5,000 □大学・専門学校生￥1,000 その他 □会員￥8,000 □非会員￥10,000 □Friday Pass ￥3,000 TEL： FAX：＊所属長証明欄上記参加登録者は、当施設における □研修医 □コメディカル □学生であることを証明します。日印附裏面の注意事項をお読みください。（ゆうちょ銀行）（承認番号東第55741号）これより下部には何も記入しないでください。百事前登録締切：2015年9月10日（木）当日消印有効送付先：□勤務先（必ず勤務先名をご記入ください） □自宅〒 - 所属長署名：千備考講演抄録集・ネームカード送付先（楷書で正確にご記入ください。） ※ 万印記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。第 53 回日本神経眼科学会総会百切り取らないでお出しください。加入者名 3 千 ※ カナ各票の※印欄は、ご依頼人において記載してください。 0 0 1 2 0 金額振替払込請求書兼受領証口座記号番号加入者名金額ご 0 0 1 2 0 3 3 2 3 6 5 5 第53回日本神経眼科学会総会千 ※ 百十万千百十円おなまえ ※ 依頼人料金様（消費税込み）日附印円備考この受領証は、大切に保管してください。サンプル（ご注意）・この用紙は、機械で処理しますので、金額を記入する際は、枠内にはっきりと記入してください。また、本票を汚したり、折り曲げたりしないでください。・この用紙は、ゆうちょ銀行又は郵便局の払込機能付きATMでもご利用いただけます。・この払込書を、ゆうちょ銀行又は郵便局の渉外員にお預けになるときは、引換えに預り証を必ずお受け取りください。・この用紙による、払込料金は、ご依頼人様が負担することとなります。・ご依頼人様からご提出いただきました払込書に記載されたおところ、おなまえ等は、加入者様に通知されます。・この受領証は、払込みの証拠となるものですから大切に保管してください。収入印紙課税相当額以上貼付印（問い合わせ先）第53回日本神経眼科学会総会演題・登録係株式会社JTBコミュニケーションズ TEL:06-6348-1391 FAX：06-6456-4105 E-mail：[email protected] この場所には、何も記載しないでください。