第 56 回日本人間ドック学会学術大会事前登録用紙取扱票〈問い合わせ先〉第56回日本人間ドック学会学術大会運営事務局株式会社JTBコミュニケーションズコンベンション事業局内 TEL:06-6348-1391 FAX：06-6456-4105 E-mail：[email protected] お願い・事前登録締切：2015 年 6 月18 日（木）当日払込み分まで有効・この用紙 1 枚で 1名の申込みのみ可能です。・原則として、登録後の返金は致しません。二重払込をされないようご注意ください。・オンラインで登録された方は、この用紙での払込みは不要です。・振替払込請求書兼受領証は、領収書の代わりになるものですから、大切に保管してください。・事前登録を済まされた方には、ネームカードをご送付致します。（2015年7月上旬予定）・参加費には抄録集代は含まれておりません。学会員の方には学会誌「人間ドック30 巻2 号第56 回日本人間ドック学会学術大会抄録集」を事前に送付致します。・払込取扱票にご記入いただきました個人情報は、本会の運営に関する目的以外には利用致しません。また、第三者への開示は致しません。払込取扱票横浜 00 口座記号番号 1 3 6 5 8 2 百万千百十円口座記号番号 0 0 2 3 0 料金 ※ネームカード送付先（楷書で正確にご記入ください。）名勤務先ご依頼人・通信欄氏氏名カナ該当箇所に点を付けてください。送付先住所送付先：□勤務先（必ず勤務先名をご記入ください） □自宅〒都道府県備考市区郡 FAX：裏面の注意事項をお読みください。（ゆうちょ銀行）（承認番号横第6113号）これより下部には何も記入しないでください。 □ 会員医師（施設会員含む）：￥11,000 □ 会員非医師（施設会員含む）：￥8,000 □ 非会員：￥13,000 2015年7月30日夜開催（定員あり） □ 参加する￥7,000 （事前参加登録とあわせてお申込みください）日 E-mail 事前登録締切：2015年6月18日（木）当日払込み分まで有効附印記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。見本第 56 回日本人間ドック学会学術大会 TEL：十切り取らないでお出しください。加入者名 8 千 ※ 事前登録料懇親会各票の※印欄は、ご依頼人において記載してください。 0 0 2 3 0 金額振替払込請求書兼受領証加入者名金額ご 8 1 3 6 5 8 2 第56回日本人間ドック学会学術大会千 ※ 百十万千百円十おなまえ ※ 依頼人料金様（消費税込み）日附印円備考この受領証は、大切に保管してください。（ご注意）・この用紙は、機械で処理しますので、金額を記入する際は、枠内にはっきりと記入してください。また、本票を汚したり、折り曲げたりしないでください。・この用紙は、ゆうちょ銀行又は郵便局の払込機能付きATMでもご利用いただけます。・この払込書を、ゆうちょ銀行又は郵便局の渉外員にお預けになるときは、引換えに預り証を必ずお受け取りください。・この用紙による、払込料金は、ご依頼人様が負担することとなります。・ご依頼人様からご提出いただきました払込書に記載されたおところ、おなまえ等は、加入者様に通知されます。・この受領証は、払込みの証拠となるものですから大切に保管してください。見本収入印紙課税相当額以上貼付印この場所には、何も記載しないでください。