払 込 取 扱 票

第55回日本網膜硝子体学会総会 事前登録用払込取扱票
お願い ・事前登録締切日:2016年10月7日(金) 当日消印有効
・この用紙1枚で1名の申込みのみ可能です。
・原則として、登録後のご返金は致しません。二重払込をしないようご注意ください。
・振替払込請求書兼受領証は、領収証の代わりになるものですから、大切に保管してください。
・事前登録を済まされた方には、プログラム・講演抄録集とネームカードをご送付致します。(2016年11月上旬頃予定)
払
込
取
口 座 記 号 番 号
票
千
百
十
振替払込請求書兼受領証
万
千
百
十
円
6 7 2 9 8 6
第55回日本網膜硝子体学会総会
千
百
十
万
千
百
十
円
様
(消費税込み)
日 附 印
円
備 考
これより下部には何も記入しないでください。
第55回日本網膜硝子体学会総会
おなまえ
※
料 金
`
裏面の注意事項をお読みください。
(ゆうちょ銀行)
(承認番号東第56102号)
ご 依 頼 人
上記参加登録者は、当施設における コ・メディカル・ であることを証明します。
4
6 7 2 9 8 6
※
額
*所属長証明欄
0 0 1 7 0
加入者名 金
E-mail:
日 附 印
TEL:
記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。
送付先住所
□会員医師:15,000円
□会員医師以外
(コ・メディカル/その他):
7,000円
□非会員医師・企業:20,000円
□非会員医師以外
(コ・メディカル/その他):
9,000円
切り取らないでお出しください。
該当箇所に点を付けてください。
送付先:□勤務先(必ず勤務先名をご記入ください) □自宅
〒 -
所属長署名
事前登録締切:
2016年10月7日(金)消印有効
事 前 登 録 料
氏 名 勤務先
ご 依 頼 人 ・ 通 信 欄
氏名 カナ
※プログラム・講演抄録集、ネームカード送付先(楷書で正確にご記入ください。)
口座記号番号
見 本
4
※
備 考
加入者名
各票の※印欄は、ご依頼人において記載してください。
0 0 1 7 0
扱
金 額 料 金
東京
00
この受領証は、大切に保管してください。