第55回日本網膜硝子体学会総会 事前登録用払込取扱票 お願い ・事前登録締切日：2016年10月7日（金） 当日消印有効 ・この用紙1枚で1名の申込みのみ可能です。 ・原則として、登録後のご返金は致しません。二重払込をしないようご注意ください。 ・振替払込請求書兼受領証は、領収証の代わりになるものですから、大切に保管してください。 ・事前登録を済まされた方には、プログラム・講演抄録集とネームカードをご送付致します。（2016年11月上旬頃予定） 払 込 取 口 座 記 号 番 号 票 千 百 十 振替払込請求書兼受領証 万 千 百 十 円 6 7 2 9 8 6 第55回日本網膜硝子体学会総会 千 百 十 万 千 百 十 円 様 （消費税込み） 日 附 印 円 備 考 これより下部には何も記入しないでください。 第55回日本網膜硝子体学会総会 おなまえ ※ 料 金 ` 裏面の注意事項をお読みください。 （ゆうちょ銀行） （承認番号東第56102号） ご 依 頼 人 上記参加登録者は、当施設における コ・メディカル・ であることを証明します。 4 6 7 2 9 8 6 ※ 額 ＊所属長証明欄 0 0 1 7 0 加入者名 金 E-mail: 日 附 印 TEL： 記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。 送付先住所 □会員医師：15,000円 □会員医師以外 （コ・メディカル／その他）： 7,000円 □非会員医師・企業：20,000円 □非会員医師以外 （コ・メディカル／その他）： 9,000円 切り取らないでお出しください。 該当箇所に点を付けてください。 送付先：□勤務先（必ず勤務先名をご記入ください） □自宅 〒 - 所属長署名 事前登録締切： 2016年10月7日（金）消印有効 事 前 登 録 料 氏 名 勤務先 ご 依 頼 人 ・ 通 信 欄 氏名 カナ ※プログラム・講演抄録集、ネームカード送付先（楷書で正確にご記入ください。） 口座記号番号 見 本 4 ※ 備 考 加入者名 各票の※印欄は、ご依頼人において記載してください。 0 0 1 7 0 扱 金 額 料 金 東京 00 この受領証は、大切に保管してください。
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