第57回日本人間ドック学会学術大会事前登録用払込取扱票事前登録締切：2016年6月16日（木）当日払込み分まで有効 ※オンラインで登録された方は、この用紙での払込みは不要です・原則として、登録後の返金は致しません。二重払込をされないようご注意ください。・振替払込請求書兼受領証は、領収書の代わりになるものですから、大切に保管してください。・事前登録を済まされた方には、ネームカードをご送付致します。（2016年7月上旬予定）・参加費には抄録集代は含まれておりません。学会員の方には学会誌「人間ドック31巻2号第57回日本人間ドック学会学術大会抄録集」を事前に送付致します。・払込取扱票にご記入いただきました個人情報は、本会の運営に関する目的以外には利用致しません。また、第三者への開示は致しません。払込取扱票長野 00 口座記号番号 0 0 5 8 0 ※ 各票の ※ 印欄は、ご依頼人において記載してください。加入者名ご依頼 6 5 1 6 6 4 氏名勤務先前登録・先信欄住所 TEL 百料金事人通千 ※ 十万千百十円備考切り取 □ 会員医師（施設会員含む）会員含む会員含む））￥11,000 ￥11,000 らな □ 会員非医師（施設会員含む）会員含む会員含む））￥8,000 ￥8,000 い □ 非会員￥13,000 で￥13,000 お出し □ 参加する￥7,000 ￥7,000 くだ 2016年7月28日（木））夜開夜夜開催開催催（（定（定員あ定員員ああり）り）さい。該当箇所に✓点を付けてください。送付先：□勤務先（必ず勤務先名をご記入ください） □自宅勤務先名先名ををごご記記入入くくだだささいい）） □ □自自宅宅送〒付金額振替払込請求書兼受領証口座記号番号 0 0 5 8 0 見本第57回日本人間本人間ドック学会学術大会本人間ク学会学術大会フリガナ〈問い合わせ先〉第57回日本人間ドック学会学術大会運営事務局株式会社JTBコミュニケーションデザインコンベンション2局内 TEL：06-6348-1391 FAX：06-6456-4105 E-mail：[email protected] 懇親会日 FAX E-mail 裏面の注意事項をお読みください。（ゆうちょ銀行（）承認番号長第27038号）これより下部には何も記入しないでください。附印記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。 5 1 6 6 4 加入者名金額ご 6 第57回日本人間ドッ第57 第57回回日日ク学会学術大会千 ※ 百十万千百円十おなまえおおななままええ ※ 依頼人料金（消費税込み）様日附印円備考この受領証は、大切に保管してください。