第71回日本弱視斜視学会総会・第40回日本小児眼科学会総会合同学会事前登録料払込用紙事前登録締切：平成27年5月19日（火）当日消印有効お願い・万一、二重払込されてもご返金できませんのでご注意ください。・振替払込請求書兼受領証は、大切に保管してください。・事前登録を済まされた方には、ネームカードをご送付いたします。・本用紙1 枚で1 名の申込みです。＜お問合せ先＞第71回日本弱視斜視学会総会・第40回日本小児眼科学会総会合同学会演題・登録係 TEL : 06-6348-1391（平日10:00∼17:00） FAX : 06-6456-4105 払込取扱票大阪 00 見本口座記号番号 3 3 0 8 9 4 JASA & JAPO 百料金十万千百十円備考事前登録締切：平成27年5月19日（火）消印有効該当箇所に点を付けてください。講習会【事前登録料】【】（事前・当日共通）医師（会員）※1 医師（非会員）コメディカル（会員）※1 コメディカル（非会員）※2 研修医（1∼4年）、大学院生※3 非医師、民間研究員（〒 - ）送付先住所依頼人・通信欄氏名勤務先 ※ごカナ︵払込人︶ネームカード送付先（楷書で正確にご記入ください。）千 ※ □13,000円 □15,000円 □ 8,000円 □10,000円 □ 8,000円 □15,000円 □3,000円 □3,000円 □2,000円 □2,000円 □2,000円 □3,000円 ※1 会員番号をご記入ください。 ※2 所属長の証明または視能訓練士協会会員番号が必要です。 ※3 所属長の署名が必要です。 □ 勤務先（必ず勤務先名をご記入ください。） □ 自宅 TEL 会員番号： FAX 所属長証明欄上記登録者は、当施設におけるであることを証明します。所属長署名㊞裏面の注意事項をお読みください。（ゆうちょ銀行）（承認番号大第45740号）これより下部には何も記入しないでください。日附印記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。加入者名 2 金額切り取らないでお出しください。各票の※印欄は、ご依頼人において記載してください。 0 0 9 1 0 振替払込請求書兼受領証口座記号番号 0 0 9 1 0 3 3 0 8 9 4 加入者名金額ご千 ※ 2 JASA & JAPO 百十万千百円十おなまえ ※ 依頼人料金様（消費税込み）日附印円備考この受領証は、大切に保管してください。（ご注意）・この用紙は、機械で処理しますので、金額を記入する際は、枠内にはっきりと記入してください。また、本票を汚したり、折り曲げたりしないでください。・この用紙は、ゆうちょ銀行又は郵便局の払込機能付きATMでもご利用いただけます。・この払込書を、ゆうちょ銀行又は郵便局の渉外員にお預けになるときは、引換えに預り証を必ずお受け取りください。・この用紙による、払込料金は、ご依頼人様が負担することとなります。・ご依頼人様からご提出いただきました払込書に記載されたおところ、おなまえ等は、加入者様に通知されます。・この受領証は、払込みの証拠となるものですから大切に保管してください。見本収入印紙課税相当額以上貼付印〈問い合わせ先〉第71回日本弱視斜視学会総会・第40回日本小児眼科学会総会合同学会演題・登録係株式会社JTBコミュニケーションズ TEL:06-6348-1391 FAX:06-6456-4105 E-mail : [email protected] この場所には、何も記載しないでください。