第７号様式（第16条関係）
一般廃棄物継続持込承認カード紛失・毀損届兼再交付申請書
年　月　日
東京二十三区清掃一部事務組合管理者　様
申請者　〒　－
住　所
名　称
代表者名
印
電話番号
既に交付されている一般廃棄物継続持込承認カードを紛失・毀損しましたので、届け出ます。
ついては、一般廃棄物継続持込承認カードの再交付を申請します。
事業者コード
持込区分
許可業者持込み（区一廃第
自己持込み
紛失・毀損したもの ・ 一般廃棄物継続持込承認カード　（　枚）
内　訳
紛失・毀損の理由
（具体的に記入すること。）
今後の取扱い
（再発防止のための改善
策や、発見された場合の
処理等について、具体的
に記入すること。）
自動車登録番号
備　考
号）