住宅改造費助成事業助成金受領についての委任状
（受領委任用）
平成
芦 屋
市
長
年
月
日
宛
委任者（申請者）
住所
芦屋市
町
番
氏名
号
㊞
私は，下記の者を代理人と定め，下記に関する一切の権限を委任します。
なお，下記のことについて，領収後，トラブルが生じた場合には，双方ともに
誠意をもって解決するものとし，芦屋市に責任を問いません。
記
１ 委任事項
芦屋市住宅改造費助成事業にかかる助成金を請求及び受領すること
２ 受 任 者（工事施行業者＝事業者名及び代表者）
所 在 地
会 社 名
㊞
代 表 者
㊞
電話番号
以
上
＜記載の注意事項＞
・ 委任者の印鑑は，申請書および契約書と同一の印鑑としていただく必要があります。
・ 委任者欄はすべて本人自筆で記入してください。
・ 記載事項及び押印に漏れがある場合は無効となります。