暴力団等反社会的勢力ではないこと等に関する確認書
平成
年
月
日
立川市長 殿
（申請者）
事業者名
事務者所在地
代表者名
印
当申請者は、下記について相違がないことを確約します。
記
１ 宗教活動又は政治活動を活動目的としていません。
２ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第
７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）又はそれらの利益となる
活動を行う者ではありません。
３ 公序良俗に反するなど著しく不誠実な行為を行っていません。