第１号様式
公共下水道施設工事等承認申請書
平成
明日香村長　年
月
日
様
申請者 住
所
氏
名
㊞
電話番号
公共下水道施設に関する工事又は維持を行うことについて承認を受けたい
ので、次のとおり申請します。
工 事 等 の 場 所 奈良県高市郡明日香村大字
番地
工事等の目的
又 は 理 由
施 設 の 内 容 ・公共桝φ　箇所　・取付管φ　L=　m　排 水 面 積
工事等の期間
㎡
排水戸数
戸
排水人口
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
住　所
施 工 業 者
人
商　号
代表者名
㊞
備　考
（注） １．施設の内容欄には本管及び取付管の管径、延長及び人孔、汚水桝の
数量を記入すること。
２．添付図書は別紙を参照に作成のこと。

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