様式第18号(第16条関係)
整理番号
※
除害施設工事(変更)完了届書
年
三原市長
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
印
○
(電話番号
)
法人にあっては，主たる事務所の
所在地，名称及び代表者の氏名
除害施設等工事(変更)が完了したので，三原市下水道条例第14条の規定により届け
出ます。
申
請
区
分
設
置
場
所
施
設
内
容
□新設
・□構造の変更
・□使用の方法の変更
除害施設施工者
印
○
完 了 年 月 日
年
月
日
使用開始年月日
年
月
日
検査希望年月日
備
注
(電話番号
第1
年
月
日
午前・午後
時
第2
年
月
日
午前・午後
時
第3
年
月
日
午前・午後
時
考
1 この届出書は，工事が完了した日から7日以内に提出してください。
2 □印欄には，該当事項にレ印を記入してください。
※
3 ※印欄には，記入しないでください。
)
備
考