様式第18号(第16条関係) 整理番号 ※ 除害施設工事(変更)完了届書 年 三原市長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 印 ○ (電話番号 ) 法人にあっては，主たる事務所の 所在地，名称及び代表者の氏名 除害施設等工事(変更)が完了したので，三原市下水道条例第14条の規定により届け 出ます。 申 請 区 分 設 置 場 所 施 設 内 容 □新設 ・□構造の変更 ・□使用の方法の変更 除害施設施工者 印 ○ 完 了 年 月 日 年 月 日 使用開始年月日 年 月 日 検査希望年月日 備 注 (電話番号 第1 年 月 日 午前・午後 時 第2 年 月 日 午前・午後 時 第3 年 月 日 午前・午後 時 考 1 この届出書は，工事が完了した日から7日以内に提出してください。 2 □印欄には，該当事項にレ印を記入してください。 ※ 3 ※印欄には，記入しないでください。 ) 備 考
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