様式第１号（第１関係）
募金寄附行為許可申請書
平成
年
月
日
一般財団法人須坂市文化振興事業団
須坂市文化会館 館 長
様
申請者
住
所
団体名
代表者名
電話番号
年
月
日、
に伴い下記のとおり物品を
－
－
内において開催される
募金・寄付募集
をしたいので許可してください。
記
１
募金・寄付募集行為の目的
２
募金・寄付募集の方法
３
日 時
※
平成
年
月
日
午前・午後
時
から午前・午後
時まで
募金・寄付行為を行なう日の７日前までに提出し、許可を得てください。なお、募
金・寄付募集行為については、原則として当文化会館は一切の責を負いません。
募金・寄付募集行為
許可 ･ 不許可
通知書
年
月
日
様
―般財団法人須坂市文化振興事業団
須坂市文化会館長
年
月
日 付申請の募金・寄付募集行為については、
許可します。
不許可とします。
（※不許可の理由
）
なお、募金・寄付行為は、募金・寄付を強制することなく、また来場者の妨げになら
ないよう十分配慮し、申請者の責任において行うものとします。