（参考書式）一戸建て等用確認日：平成年月日購入予定住宅（一戸建て等）に関する確認書（フラット３５（リフォーム一体型））（金融機関名）御中申込人（本人）（氏名）実印連帯債務者　（氏名）実印私（連帯債務者を含みます。）は、貴機関あてに【フラット35】（リフォーム一体型）の申込みを行うに当たり、購入予定住宅について、次表の内容を確認しました。なお、当該申出に虚偽があった場合は、融資承認を取り消されても異議ありません。 ●購入予定住宅の状況項目屋外確認内容基礎及びその仕上げ材に著しいひび割れ又は欠損等がないこと。 □ □ 外壁、柱、梁及びそれらの仕上げ材に著しいひび割れ又は欠損等がないこと。シーリング材の破断等がないこと。 □ □ □ □ 壁、柱及び床が著しく傾斜していないこと。 □ □ 土台及び床組に著しい割れ等がないこと。 □ □ 小屋組に雨漏り等の跡がないこと並びに小屋組の接合部及び鉄骨部分に腐食がないこと。 □ □ ルーフバルコニーがある場合は、防水層に破断がないこと。 ※ルーフバルコニーがない場合は、「適合」欄及び「不適合」欄に斜線を引いてください。劣化状況屋内内容確認欄（いずれかにチェック）適合不適合金融機関使用欄 ●リフォーム工事の内容確認内容増築工事を伴うリフォーム工事の実施の有無内容確認欄（いずれかにチェック）有無 □ 金融機関使用欄 □ （注１）本確認書は、次の①及び②の条件に該当する場合に金融機関へ提出いただきます。 ① 購入予定住宅が次のア又はイのいずれかに該当する場合ア次の(ｱ)及び(ｲ)に該当する場合 (ｱ) 新築年月日（表示登記における新築時期）が平成15年４月１以後又は建築確認日が平成14年４月１日以後である住宅 (ｲ) 新築時に旧住宅金融公庫、沖縄振興開発金融公庫又はフラット３５の工事審査・物件検査を受けた住宅イ新築時に｢建設住宅性能評価書｣を取得しており、当該評価書における｢３劣化対策等級(構造躯体等)｣の評価結果が等級２以上の住宅 ② 購入予定住宅において、リフォーム前の事前確認を省略する予定であること。（注２）本確認書は、つなぎ融資実行前までに金融機関に提出する必要があります。つなぎ融資を利用されない場合も借入申込後速やかにに金融機関へご提出ください。 ▼ご注意・「購入予定住宅の状況」の内容確認欄において、不適合が１つ以上ある場合には、当該部分について適合証明検査（リフォーム後）までに適合させる必要があります。・「購入予定住宅の状況」の内容確認欄において、不適合が１つ以上ある場合、又は「リフォーム工事の内容」の内容確認欄において、増築工事を伴うリフォーム工事を実施する（「有」の）場合は、リフォーム工事前にリフォーム工事計画確認を行う必要があります。詳細は、適合証明検査機関又は適合証明技術者にお問い合わせください。・建築基準法に不適合な場合等は融資の対象とならないことがあります。平成27年４月１日