【お申込日 年 月 日】 お申込み FAX 農薬散布用ドローンパイロット入校申込書 ０８６８－５４－００８９ 教習生番号 フ リ ガ ナ 性 別 ★氏 名 ★住 所 S ・ H 〒 ★連 絡 生 年 月 日 年 年 齢 月 日 - 先 携帯 E - m a i l ★希 望 教 習 日 第 1 希望 ★教習（使用） を希望する機体 DJI 免許の有無 ★申 込 コ ー ス 飛 行 経 験 講習会等の 参加経験 持込機体の有無 月 日開催 □ AGRAS MG-1 第２希望 TEAD 月 □ DAX04 日開催 第３希望 東光鉄工 月 日開催 □ TSV-AH1 □ TSV-AQ1 □産業用無人ヘリ免許 □他社マルチローター免許 （メーカー： ） □免許なし （メーカー： ） ） （機体： ） （機体： □Ａ:基本教習（免許なしの方向け） □Ｄ-1:補講（学科） □Ｂ:基本教習（無人ヘリ免許所持の方向け） □Ｃ:拡張教習（他社マルチローター免許所持の方） □Ｄ-2:補講（実技） 飛行させた ことのある 無人航空機 総飛行時間 □参加経験あり（ □持込 あり □持込 なし ｈ ）□参加経験なし 持込機体確認 □DJI PHANTOM シリーズ（ □DJI Mavic Pro □DJI INSPIRE □その他（ ） ） 適正検査表 年 齢 満１６歳以上 適合 ・ 不適合 視 力 両眼で０．７以上（矯正可） 適合 ・ 不適合 色彩識別 赤・青・黄の３色識別が可能である事 適合 ・ 不適合 身体能力 操縦に支障を及ぼす身体障がいがない事 適合 ・ 不適合 学 読み書きができ、その内容を理解できる事 適合 ・ 不適合 力 【備考】 注１）★印の項目については必ずご記入ください。ご不明な点がございましたらお問い合わせください。 注２）日中ご連絡可能な電話番号（携帯電話 or ファックス）の記入をよろしくお願いいたします。 誓 約 書 １）入校のうえ、貴校の教官の指示に従います。もし違約した場合は退校等の措置を受けても異存はあり ません。 ２）本入学申込書に記載した事実に相違あるときは、各受験申請の遅延あるいは取消等を受けても異存は ありません。 ３）教習生として、行内風紀を乱すような言動等は厳に慎み、飲酒、喫煙等についても法令の定めるとこ ろに従います。 ４）飲酒等により明らかに受講が困難と判断された場合は、当日の教習を中断されても異存はありませ ん。 ５）暴力団または暴力団員ではありません。また暴力団または暴力団員にいかなる目的でも機体を譲渡し ません。 ６）購入した機体は、農薬散布用途以外には使用しません。 ７）各種必要な保険には加入しておりますが、受講生の故意または重大な過失、もしくは指導員の指示に 従わないことに起因する受講生の事故が発生した場合には、受講生がその損害を弁償することとし、 弊校は一切の法的な責任を負いかねます。 ８）その他、教習所の責任者が教習中に不適切な行為があったと判断した場合、退校等の措置を受けても 異存はありません。 ＜個人情報の取り扱いについて＞ ①個人情報の利用目的について 収集した個人情報は、本人の許可なく当社で必要とされる作業の範囲内以外の目的では使用しません。 ②個人情報の第三者提供について 収集した個人情報は、委託業務、法律上公的機関への届出･提出が必要な場合、事故等での緊急時を 除いて第三者へ提供しません。 ③個人情報の開示等について 収集した個人情報の開示、内容の訂正、追加、削除の求めがあった場合には、すみやかに対応します。 年 私は、入校にあたり、上記の事項を確認のうえ、同意いたします。 月 日 署名 保護者 署名 （申込者が未成年の場合は保護者の署名もお願いします） ●申込書、誓約書にご記入のうえ、FAX：0868-54-0089 にファックス、Em ai l：[email protected] へメール の添付または、本校窓口に持参してお申し込みください。公式ホームページからのお申し込みも可能です。 ●希望講習日の１か月前までにお申し込みください。 ●１回の講習あたり定員は 6 名（入金先着順）までとなっております。講習日程につきましては応相談いたします。 ●お支払方法は申込時に指定口座への振り込みいただくか、本校窓口にて現金先払いとなります。 【 銀行振込 】 銀行名 津山信用金庫 支店名 鏡野支店 普 通 ０１１９４４０ ファームスカイテクノロジーズ株式会社 ファームスカイテクノロジーズ株式会社 〒708-0333 岡山県苫田郡鏡野町古川 1031-1 TEL 0868-54-0260 FAX 0868-54-0089 Em ai l [email protected] U R L http://farmskytech.com/
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