◆記入例◆ 様式第５号（第８条，第９条関係） 受付番号（ ） 矢掛町空き家利用希望者情報登録（内容変更）申込書 平成○○年○月○日 矢掛町長 様 申込者 住 所 〒 000-0000 矢掛町矢掛３０１８番地 やかげ たろう ふりがな 氏 名 矢掛 太郎 印 電 話 （０８６６）－○○－○○○○ E-mail [email protected] 次のとおり空き家の利用登録（内容変更）をしたいので，誓約書を添えて申込みます。 利用の目的 ※定住，店舗利用（飲食店），就農などと記入してください。 氏 名 矢掛 太郎 家族の状況 希 望 す る 続 本 人 矢掛 花子 矢掛 柚子 柄 妻 長 女 生年月日 勤務先または学年 S52.7.1 ○○会社 S53.9.23 無職 H22.4.5 幼稚園 売買または賃貸借の別 ☑賃 借 （希望額 月額 ○○○円程度） 及びその希望額 ☑買 取 （希望額 ○○○円程度） 設備状況及び附帯物件(希望する場合は□にレを記入してください。) ☑ 上水道 ☑ トイレ ☑駐車場（2 台） □ 下水道 （水洗・汲取） □ 物置 き ☑ 井戸 （洋式・和式） □ 畑 家 □ 電気 ☑ 風呂 ☑ 田 の □ ガス □ シャワー □ その他（ 条 □ 電話引込線 空 件 そ の 他 ） ☑ ペット □ その他（ ） 備 考 ※矢掛町でやりたいこと，希望することを教えてください。 （例）田舎暮らしをしたい，お店を開きたい，農業をしてみたい など ＊ 該当する □ に レ を記入してください。
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