矢掛町空き家情報登録（内容変更）申込書

様式第１号（第４条，第６条関係）
受付番号（
）
矢掛町空き家情報登録（内容変更）申込書
平成
年
月
日
矢掛町長様
住
所
氏
名
電
話
〒
印
E-mail
次の空き家を登録（内容変更）したいので申込みます。
また，登録情報については，矢掛町移住支援サイトの掲載に同意します。
物件の所在地
矢掛町
物件の所有者
（又は連絡先）
住
所
氏
名
電
話
条希 □ 賃貸（希望額
件望 □ 売却（希望額
）
空き家に
）
なった時期
建物の面積及び築年数
１階
２階
坪
（
（
件
の
□ 必要
□ 所有者負担
鍵の所有
□ 入居者負担
□ 本人のみ
□ 近隣住民又は親戚
※改修が必要な箇所
）（
□ その他（
年
）
管理状況
□ 放置してある
□ 清掃（
□ 別荘，物置的使用
□ その他
□ その他（
回／年）
）
設備状況及び附帯物件
売却を希望する範囲
□ 上水道
□ 風呂
※売却を希望する場合は必ず記入
□ 井戸水
（電気・ガス・ボイラー・その他）
してください。
□
□ シャワー
□ 建物（
□ 電気
□ 離れ
□ 宅地（
□ ガス
□ 物置，農機具倉庫
□ 畑（
㎡）
□ 電話引込線
□ 駐車場（
□ 田（
㎡）
□ トイレ
□ 畑（
㎡）
□ 山林（
（水洗・簡易水洗・汲取） □ 田（
㎡）
□ その他（
下水道又は合併浄化槽
台）
（洋式・和式）
契
約
□ 不要
㎡）
㎡）
月頃
補修の要否
利用状況
概
要
造
（例）木造２階建
坪
築年数
物
構
年
□ 本人同士で直接契約を行う予定
□ 不動産業者等へ仲介してもらう予定
＊裏面に間取り図を書いてください。
）
㎡）
㎡）
）
間
取
り
図

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