（様式１号） 求 人 票 （ 内 職 ・ 在 宅 ワ ー ク ） 受 理 区 分 受理番号 受理年月日 担当者名 来所 電話 可 ・ 不可 開拓 文書 求 人 者 情報開示の可否 事 業 所 名 代 表 者 名 電話 所 在 地〒 担 当 者 所属 業 種 等 氏名 縫製 ニット製品 金属製品 電気機械組立 プラスチック 紙加工 木製品加工 ワープロ・パソコン・タイプ入力 その他（ ） 委 託 届 の 有 無 有 無 ⇒ 新規（※１）を除き受理できないので、届出制度を十分説明すること。 家 内 労 働 手 帳 の 交 付 有 無 ⇒ 手帳制度を説明し、交付を確約させた上で受理すること。 在 宅 ワ ー ク の ガ イ ド ラ イ ン の 順 守 ⇒ ガイドライン（※2）の内容を十分に説明した上で受理すること。 確認済 最寄駅 交 通 目標 作 業 の 求 内 人 工 求 人 の 条 件 支 払 容 数 人 情 報 提 供 期限 賃 単価 円 時間当たり単価 （ 目 安 ） 日 原材料・物品の受渡し方法 １ 事業者が配送・回収 ２ 内職者が受取・持込 技 能 円程度／時間 経 ３ （ ） 験 距 離 又 は 居 住 地 域 不良品に関する取扱い 納 弁償 手直 （１ 事業者 ２ 内職者 ） 工賃差引 不問 期 技 術 習 得 研 修 の 要 否 不要 要 （ （内職者負担額 円程度）） 仕 事 の 継 続 期 間 年間を通じて 有 無 （ 期間 ） 機器・工具・副資材の負担者 １ 事業者 そ の 他 の 条 ２ 内職者（負担額 円程度） 件 ※１ 初めて家内労働の委託を行おうとする事業主の届出は、家内労働法第26条及び同法施行規則第23条 の規定により、「委託者になったとき」とされており、求人の募集段階で届出をしていなくても違法ではない ため、委託後に遅滞なく届出を行う旨を確約させた上、求人票を受理すること。 ※２ 在宅ワークに係る求人の場合、在宅ワークの適正な実施のためのガイドラインに従って行うことを確認の 上、求人票を受理すること。 ※3 本票は、受理日から２年間保管すること。
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