（記入例：滅失の場合）
様式第十二号の十一（第四十八条の二十一関係）
キャリアコンサルタント登録証再交付申請書
収入印紙
（消印しない
こと。
）
収入印紙は
（ふりがな）
のうかい
のりこ
氏名
能 開
法
生年月日
XXXX 年 XX 月 XX 日
住所
東京都世田谷区世田谷 XX－XXX
登録番号
XXXXXXXX
登録年月日
XXXX 年 XX 月 XX 日
子
不要です
キャリアコンサルタント登録証の再交付を申請します。
理由
XX 年 XX 月 XX 日財布と共に紛失したため
指定登録機関代表者 殿
XXXX 年 XX 月 XX 日
注意
1
指定登録機関が行う登録証の再交付と受けようとする場合には、所定の手続きにより手数料を納付し、
収入印紙ははらないこと。
2
用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。