（記入例：滅失の場合） 様式第十二号の十一（第四十八条の二十一関係） キャリアコンサルタント登録証再交付申請書 収入印紙 （消印しない こと。 ） 収入印紙は （ふりがな） のうかい のりこ 氏名 能 開 法 生年月日 XXXX 年 XX 月 XX 日 住所 東京都世田谷区世田谷 XX－XXX 登録番号 XXXXXXXX 登録年月日 XXXX 年 XX 月 XX 日 子 不要です キャリアコンサルタント登録証の再交付を申請します。 理由 XX 年 XX 月 XX 日財布と共に紛失したため 指定登録機関代表者 殿 XXXX 年 XX 月 XX 日 注意 1 指定登録機関が行う登録証の再交付と受けようとする場合には、所定の手続きにより手数料を納付し、 収入印紙ははらないこと。 2 用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。
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