平成○○年○○月○○日
地 域 証 明 願（記入例）
記入例）
常 総 市 長
高 杉
徹
殿
住 所
○○市○○番地
氏 名
○ ○ ○ ○
申 請 人
下記表示の土地は，都市計画法により定められた「
㊞
例：市街化区域
：市街化調整区域
：用途地域（第 1 種住居地域）
：用途地域の指定のない区域
：生産緑地地区
」
であることを証明願います。
土地の表示
土 地 の 所 在
常総市○○町字○○
地
番
○○○番地○
○○○番地○
以下余白
都市整備課確認欄
上記のとおり証明する。
平成
年
月
日
常 総 市 長
高
杉
徹