別記様式第3号(第9条第1項関係) 近江八幡市在宅高齢者紙おむつ受給者資格変更届 年 月 日 近江八幡市長 様 申請者 住所 氏名 印 (利用者との続柄 ) 電話 次のとおり、近江八幡市在宅高齢者紙おむつ支給事業の受給者資格等に変更が生じまし たので、届出ます。 受 給 者 フリガナ 生年月日 氏名 性別 明・大・昭 男 年 月 日 ・ 女 1 変更事項 (1) 対象者に該当しなくなったため 理由 (2) 家族介護用品を必要としなくなったため (3) １月以上医療機関に入院又は介護保険施設に入所したため (4) 転 出 (5) 死 亡 (6) 転 居 旧 住 所 新 住 所 (7) 申請書の内容に変更が生じたため 2 事実の生じた年月日 注) 1 年 月 日 変更事項の該当するところに○をつけ、転居の場合は旧住所・新住所を記入して ください。 2 いずれの場合も事実の生じた年月日を記入してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
