Wahlscheinantrag (Wahlscheinantrag bitte bei der Gemeinde (Wahlamt) abgeben oder bei Postversand in einem ausreichend frankierten Umschlag absenden) Wahlscheinantrag nur ausfüllen, unterschreiben und absenden, wenn Sie n i c h t in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen. . An das Wer den Antrag für einen anderen stellt, muss durch Vorlage einer s c h r i f t l i c h e n Vollmacht nachweisen, dass er dazu berechtigt ist. Bürgermeisteramt Schömberg Alte Hauptstr. 7 72355 Schömberg Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins für die Wahl zum 16. Landtag in Baden-Württemberg am 13. März 2016 Antragstellerin/Antragsteller Familienname, Vorname(n) Geburtsdatum Wohnanschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort) 1. Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins. 2. Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen 1) - Urheberrechtlich geschützt Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und elektronische Speicherung verboten! soll an meine obige Anschrift geschickt werden. soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden: Familienname, Vorname(n) Wohnanschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, ggf. Staat) wird abgeholt. Nur für Wahlberechtigte, die nicht in das Wählerverzeichnis eingetragen sind. 1) Bestell-Fax: 0711 7863-8400 E-Mail: [email protected] 08/023/3616/01 W. Kohlhammer GmbH (15040) Deutscher Gemeindeverlag GmbH www.kohlhammer.de Ich bin nicht in das Wählerverzeichnis eingetragen und habe ohne mein Verschulden Datum Bearbeitungsvermerke der Stadt/Gemeinde die Antragsfrist für die Aufnahme in das Wählerverzeichnis (21. Februar 2016) 1. Wahlschein erteilt die Einspruchsfrist gegen das Wählerverzeichnis (26. Februar 2016) am die Beschwerdefrist gegen die Einspruchsentscheidung 2. Eintrag im Wahlscheinverzeichnis versäumt. am Mein Recht auf Teilnahme an der Wahl ist erst nach Ablauf der vorgenannten Fristen entstanden. 3. Eintrag eines Vermerks im Wählerverzeichnis Mein Wahlrecht ist im Einspruchs- oder Beschwerdeverfahren festgestellt und die Feststellung erst nach Abschluss des Wählerverzeichnisses dem Bürgermeister bekannt geworden. Nr. Unterschrift des Wahlberechtigten Die Aushändigung an andere als den Wahlberechtigten ist nur zulässig, wenn die Berechtigung zum Empfang durch Vorlage einer schriftlichen Vollmacht nachgewiesen wird. Vollmacht 4. Wahlschein und Briefwahlunterlagen persönlich ausgehändigt. Empfang am durch bevollmächtigte Person. abgesandt am Ich bevollmächtige zur Entgegennahme des Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen Familienname, Vorname(n), Straße, Hausnummer, PLZ, Ort 5. Antrag abgelehnt 6. Z.d.A. Datum Unterschrift des Wahlberechtigten Datum, Unterschrift 1) Zutreffendes bitte ankreuzen.