Fax 07361 521900 Stadt Aalen Wahlamt Marktplatz 30 73430 Aalen Wahlscheinantrag für die Wahl zum 16. Landtag von Baden-Württemberg am 13. März 2016 Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins. Zutreffendes bitte ankreuzen und in Blockschrift ausfüllen! X Vor-und Familienname: Geburtsdatum: Straße,Hausnummer: Postleitzahl, Ort: Wahlschein und Briefwahlunterlagen sollen an meine obige Anschrift geschickt werden. sollen ab folgendem Datum: geschickt werden: an nachstehende Anschrift Name (ggf. Hotel): Evtl. weiterer Name: Straße,Hausnummer: PLZ, Ort (ggf. Staat): werden abgeholt. Vollmacht Ich bevollmächtige zur Entgegennahme der Wahlunterlagen Herrn/Frau Vor- und Familienname: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Ort: Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt. Die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesem Antrag genügt. Die bevollmächtigte Person hat sich auf Verlangen der Gemeindebehörde auszuweisen. Ort, Datum der Unterzeichnung: Unterschrift des/der Wahlberechtigten Wird vom Wahlamt ausgefüllt! Bearbeitungsvermerke 1. Wahlschein erteilt am 2. Wahlschein und Briefwahlunterlagen persönlich ausgehändigt am 3. Wahlschein und Briefwahlunterlagen persönlich abgesandt am 4. Antrag abgelehnt Unterschrift
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