Stadtverwaltung Böblingen Bürgeramt Marktplatz 16 71032 Böblingen Fax: 07031/669-1529 Wahlscheinantrag für die Wahl zum 16. Landtag in BadenWürttemberg am 13. März 2016 Wahlscheinantrag nur ausfüllen, unterschreiben und absenden, wenn Sie n i c h t in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen. Zutreffendes bitte ankreuzen und in Blockschrift ausfüllen X Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins. Vor- und Familienname: Geburtsdatum: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Ort: Wahlschein und Briefwahlunterlagen sollen an meine obige Anschrift geschickt werden sollen ab folgendem Datum: __________________________: an nachstehende Anschrift geschickt werden: Name (ggf. Hotel): Evtl. weiterer Name: Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort (ggf. Staat): werden abgeholt – bitte Telefonnummer oder E-Mailadresse für die Benachrichtigung eintragen: Vollmacht Ich bevollmächtige zur Entgegennahme der Wahlunterlagen Herrn/Frau Vor- und Familienname: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Ort: Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt. Die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesem Antrag genügt. Die bevollmächtigte Person hat sich auf Verlangen der Gemeindebehörde auszuweisen. Ort und Datum der Unterzeichung Unterschrift des/der Wahlberechtigten: - wird vom Bürgeramt ausgefüllt Wahlschein ausgestellt am: Wahlscheinnummer: Wahlschein / Briefwahlunterlagen empfangen am / abgesandt am: Antrag abgelehnt am:
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