PLZ, Ort, Datum Absender (Name, Vorname[n]) Telefon-Nr. Telefax Verbandsgemeindeverwaltung Vordereifel Meldeamt / Wahlbüro Kelberger Straße 26 Landtagswahl im Lande Rheinland-Pfalz am 13. März 2016 56727 Mayen Antrag auf Eintragung in das Wählerverzeichnis Ich, Familienname, Vorname(n), Tag der Geburt, Geburtsort, Anschrift (bitte vollständig angeben) und zugleich für folgende Angehörige meines Hausstandes: (Die Angehörigen müssen den Antrag persönlich und handschriftlich mit unterschreiben!) Familienname, Vorname(n), Tag der Geburt, Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort Unterschrift 1 Unterschrift 2 Unterschrift 3 (Falls nicht ausreichend, auf besonderem Blatt fortsetzen) beantrage die Eintragung in das Wählerverzeichnis, weil ich/wir vor Beginn der Auslegungsfrist des Wählerverzeichnisses (21. Februar 2016), nämlich am Wohnung von Datum meine/unsere nach hier verlegt habe/n und mich/uns bei der hiesigen Behörde angemeldet habe/n. ich/wir nicht von Amts wegen in das Wählerverzeichnis eingetragen worden sind. Unterschrift Verfügung Bestätigung: Der/Die vorbezeichnete/n Antragsteller ist/sind zur Landtagswahl stimmberechtigt; sie oder er ist/sind Deutsche/Deutscher im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 Grundgesetz, erfüllt/erfüllen die sonstigen Stimmrechtsvoraussetzungen und ist/sind nicht vom Wahlrecht ausgeschlossen. Die Antragsvoraussetzungen sind 1. glaubhaft nachgewiesen durch nicht erfüllt, weil 2. Antragsteller in das Wählerverzeichnis eingetragen und Wahlbenachrichtigung(en) absenden Wählerverzeichnis Nr. erl. am erl. am durch durch - Ablehnungsbescheid erteilen PLZ, Ort, Datum Unterschrift