Stadt Heilbronn Bürgeramt – Wahlen – Marktplatz 7 74072 Heilbronn Fax: 07131 / 56-4289 Landtagswahl am 13. März 2016 Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins Familienname, Vornamen Geburtsdatum Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen Zutreffendes bitte ankreuzen und in Druckschrift ausfüllen! soll an meine obige Anschrift geschickt werden. soll ab folgendem Datum: ________________________ an folgende Anschrift geschickt werden: Name (ggf. Hotel) evtl. weiterer Name Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, ggf. Staat) wird abgeholt. Vollmacht (nur bei Bedarf ausfüllen) Ich bevollmächtige zur Entgegennahme des Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen Familienname, Vornamen Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesem Antrag genügt). Auf Verlangen hat sich die bevollmächtigte Person auszuweisen. Datum Erklärung des Bevollmächtigten Hiermit bestätige ich Unterschrift des Wahlberechtigten (nicht vom Wahlberechtigten auszufüllen) Familienname, Vornamen den Erhalt der Unterlagen. Datum Unterschrift des Bevollmächtigten - Wird vom Bürgeramt ausgefüllt! – Wahlschein ausgestellt, Wahlbezirks- und Wählerverzeichnisnummer -