床上操作式クレーン技能講習受講申込書写真貼付 ※郵送前の「申込書のＦＡＸ」について平成　年　月　日実施　会場３０㎜×２４㎜いずれかに○を付けてください。 ※受講希望の日付及び受講会場をご記入ください。裏面中央氏名明記ＦＡＸしました　・　ＦＡＸしていませんふりがな氏　性　別名 ※受講番号男・女本籍地国籍 ※都道府県名又は生年外国籍の方は国籍のみ記入月日〒 S H 年　月　日都　道　府　県現住所 ☎ 自宅携帯〒都　道　府　県事業場名（必ず記入のこと）事業場名連絡担当者（所属）ＴＥＬＦＡＸ免除科目申請（免除科目・所有資格に○又は、該当する免除科目・所有資格をご記入ください）免除科目修了証統合確認力学・合図所有資格玉掛け技能・小型技能・クレーン特別教育その他下記所有資格にチェックと修了証コピーを提出してください。 ※当クレーン協会岐阜支部にて技能講習・特別教育を修了された方のみ統合できます。（手数料無料） □　玉掛け技能 □　小型技能 □　小型特例 □　高所作業者特例 □　クレーン特別教育上記受講者分の講習会費は下記のとおり支払います。なお、講習初日の３営業日前以降の講習会費は払戻しされないことを了承いたします。平成　年　月　日 □ 講受講料 □ 習 □ 会費テキスト代 □ □ 合　計支払振　込方法現金書留 1 2 3 4 5 6 ２３，５００円２２，５００円２1，５００円１，６００円１，１００円円月　日振込予定月　日郵送予定点　検　表レ《事務局処理欄》 ※記入しないこと。 ①写真は申込書に貼ってありますか？ ②返信用封筒に切手（Ｐ2参照）は貼ってありますか？ ③免除科目の修了証のコピーは同封しましたか？《注意事項》・ ※欄は記入不要です。・学科・実技の一部免除資格証明書類（免許証・修了証等）のコピーを添付。・ＦＡＸで仮申し込みの後、原本を郵送又は持参してください。・用紙はＡ4サイズです。・ □欄にはチェックをしてください。・個人情報保護法対応:ご記入いただきました個人情報につきましては、当支部が責任を持って管理し、本講習の目的以外には使用いたしません。一　般社団法人日本クレーン協会岐阜支部〒５０１-０２３４瑞穂市牛牧６７１番地１ＴＥＬ０５８-３２２-５８２０ＦＡＸ０５８-３２２-５８２１ http://crane-gifu.sakura.ne.jp/